以琳心理：第九期读书会简报(8)

本章重点讲述了动力取向精神医学对情感性疾患的理解与治疗，而相比较其他精神疾病，情感性疾患和自杀关联性最高，本章也同时讨论了动力取向精神医学对自杀的理解与治疗。

情感性疾患很大程度上会受到遗传与其他生物因素的影响。而要研究遗传与环境如何互动而产生精神疾病，忧郁症可以当做一个理想的模型，目前已知的是，单极性忧郁症越有40%可以归责于遗传因素，环境因素则占了另外60%左右的成因。

忧郁症的精神动力学理解

忧郁症的精神动力理解中有许多常见的主题，详见下表。

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大多数的精神分析文献强调自恋的易感性或脆弱的自尊，愤怒与攻击性也在许多理论中占了重要的分量，尤其是着墨于这两者所滋生的罪恶感与自我贬义上。

而有些人抑郁的成因，则是试图寻找一个根本不可能存在的理想照顾者，有些人则为严厉与完美主义的超我所压迫与折磨。有时候，这会形成一种恶性循环：由于想要扳回一城，个案可能会过度理想化自己或某个重要他者，然而理想化的后果往往是带来更惨痛的失望，引发更严重的抑郁，反而令个案贬低自己的价值，将更多的愤怒导向自己。

忧郁症的治疗

精神动力取向的核心在于给患者的忧郁赋予人际关系上的脉络和意义。

遗憾的是，个案对此往往冥顽不灵，他们多半会坚持自己的忧郁症像是凭空而来一般，除了归咎自己之外，和其他人都没有关系；谨慎地处理移情-反移情关系可能是突破此类阻抗的关键所在，不管在住院或在门诊的情境底下，个案的内在客体关系以及它们与他人建立关系的方式都会不断地重现，忧郁症患者尤其是如此。

在治疗的过程里，治疗者可能会感受到失望、愤怒，有时候想摆脱患者，有时候则想要拯救对方，还有各式各样的情绪都有可能会出现，别忘了这些感受可能也是个案身边的人曾经有过的感觉。

人际关系层面很可能是引发忧郁或是使忧郁持续下去的重要因素，为了检视这部分的影响，治疗师必须要建设性地利用反移情关系，取得对方的合作。许多忧郁症患者久病不愈的原因往往是被闷在性格的死胡同里，一再重复原来的客体关系模式，动弹不得。

如果治疗师没有像个案投射出来的客体表征那样表现，反而给出一些新的理解模式和客体关系，以实际行动否定对方的期待，此时便有可能打破治疗的僵局，个案也才有可能进一步地内射这些新的东西。

治疗忧郁症患者时，把家人带进来是很重要的。有关忧郁症家属的文献资料指出，复发的几率、病程以及自杀行为等，都和家庭功能有关联性。在另外一项研究里，复发最好的预测指标是患者觉得另一半的态度过于严厉，和精神分裂症的家庭研究有类似的结果，倘若家庭成员有高情感表露的特征特性，复发的几率也会比较高。

由于忧郁症患者经常会引发家人的敌意与施虐的欲望，临床工作者也要帮忙家属克服由此而生的罪恶感，使他们明白这样的反应是可以理解的。

自杀的动力学理解

要从动力精神医学的观点来探讨自杀，临床工作者必须了解促发事情的本质、意识与无意识中的动机，以及其他原先便存在的心理变项。

过去已经有研究者使用投射心理测验区辨出四种不同类型的自我功能与内在客体关系，来作为预测自杀危险性的参考，其中自杀危险性最高者的特征包括：一、无法扬弃被哺乳的幼儿期冀望，同时也无法直接了当地表达出依赖的需求，因而产生自我矛盾；二、对死亡抱持当真但又矛盾的心态；三、过高的自我期待；四、对于情绪的过度控制，尤其是攻击性。

尽管上述模型比较适用于男性个案，但对攻击性采取过度控制的态度这一点，仍旧可以帮忙辨别出有高度自杀威胁的女性，而非只是作势意味。

上面这些测验的结果告诉我们，有些原先就已经存在的、倾向于自杀的心理结构，比某个特定自杀行为背后林林总总的动机要来得有一致。