活动简报

当代动力取向精神医学最少包含四个广泛的精神分析理论架构：一、从弗洛伊德古典精神分析理论衍生而来的自我心理学；二、从梅兰妮·克莱因与其他“英国学派”成员的著作所衍生而来的客体关系理论；三、源于汉斯·科胡特及其后许多贡献者的自体心理学；四、依附理论。下面我们就来了解一下这几个不同的理论流派。

一、自我心理学

自我心理学，将内心世界界定为一种动源间的冲突。当原欲与攻击性力求表达与释放时，自我、超我与本我就互相交战。动源之间的冲突产生焦虑，这个焦虑信号改变了自我，此时便需要防卫机制的作用。精神官能症状的形成可以解释为：冲突产生焦虑，焦虑进一步造成防卫，防卫则导致本我与自我间的彼此妥协。症状就是一种妥协的形构，抵制来自本我的欲望，但也用一种伪装的方式满足的欲望。这种妥协的形构是正常的心理过程，精神官能症状只是一种异常的变体。诸性格特质也可以是这种妥协形构，并代表一种对内在冲突的适应性与创造性解决方案。

自我心理学，另一个主要的部分就是防御机制。主要的防御机制有：投射性认同、投射、否认、退化、反向作用、抵消、内射、认同、自我对抗、逆转和升华。所有防御机制的共同点是保护自我免于本我的本能要求。防御机制的分类方式，通常是依据一个阶序，从不成熟或最变态的一直排列到最成熟、最健康的，一个人的防御机制是判断其心理健康的良好指标。

二、客体关系理论

用最简单的话说，客体关系理论涵盖了一种转化的过程，也就是要把人际关系转化为内在的关系表征。在小孩成长过程中，他们不只是内化一个客体或人而已，而是将整个关系都内化。

梅兰妮·克莱因通常被视为是客体关系运动的奠基人，她的婴儿早期发展理论成为高度争议的议题。她受到弗洛伊德的影响，但也因为把重点放在内在客体而开创出全新的理论基础。经由对儿童的精神分析工作，她逐渐发展出一个高度仰赖无意识内心幻想的理论，并将古典发展阶段理论的时间进程压缩到生命的第一年里。

婴儿在出生后，通过和他的照顾者（通常是妈妈）的接触和互动，把他对照顾者的感觉进行内化（被满足就是好的或不被满足就是坏的）。这种内化会对他成人之后的性格和心理产生影响。

其他客体关系人士的看法：

费尔贝恩看到类分裂性的病人的病因不在于驱力的受挫，而是他们的母亲未能提供得以保证他们是真的因自己的存在而被爱的经验。费尔贝恩也引进早期创伤这个概念，当成是一个主要的致病因子，它倾向于使病人“僵”在三岁前的某个发展关卡上的观点。

另一个关键概念，是婴儿天生有朝向自我实现的倾向，特别是温尼科特认为存在着一个真我，环境中父母与其他人的反应能促进或妨碍它的成长。布拉斯扩充了这个观点，主张儿童内在的主要动力就是“成为他和她自己”的需要，母亲若能让孩子在跟她互动时表达出孩子本身的真我，就能促成这一点的实现。如果一个母亲不能提供这种促进作用，可能就会造成孩子发展出专司于适应母亲欲望与需求的假我。

在防御机制方面，客体关系把重点放在人格疾患和精神病本身特别显著的原始防御方面，它们是：分裂、投射性认同、内射与否认。分裂的主要表现是：彼此冲突矛盾的行为与态度交替出现；将周遭的每个人区隔成“全好”与“全坏”；彼此冲突矛盾的自体表征并存，并交替接连出现。投射性认同是：一个人的某些方面被自己所拒斥，并将其归属与他人。内射，指外在客体以象征的形式被吸纳，并同化为自身的一部分的无意识过程。否认，是一种对创伤性感官经验的直接否决。

三、自体心理学

自体心理学起源于科胡特对那些接受他精神分析治疗和受自恋困扰的门诊病人。相对于客体关系理论着重自体与客体表征之关系的内化，自体心理学则是强调外在的关系如何有助维持自尊与自体的凝聚。科胡特了解到，他接触的病人经常抱怨对人际关系的不满，或是难以描述的忧郁感受。这些病人的特征是拥有一个脆弱的自尊，对朋友、家庭、爱人、同事和其他人的忽视非常敏感。

科胡特观察到，这些人形成两种移情：镜映移情与理想化移情。在镜映移情中，病人期望分析师肯定的、认可的响应。这些认可性的响应对正常发展来说非常重要，因为它们提供了自我价值感。当一个母亲未能同理共感自己的小孩对这种镜映响应的需求时，这个孩子在维持整体感与自尊心上就会发生困难。理想化移情是指：病人把治疗师感知为一位全能的家长，他本身的出现就能提供抚慰与疗愈。当母亲未能同理孩子有将她理想化的需要，或是未能提供自己作为一个值得理想化的模范时，这也会对小孩造成创伤。

自体心理学试图说明所有的精神病理形式都立基于自体结构的缺损，或是自体的扭曲、或是自体的脆弱。他更进一步想显示的，是所有自我的缺损，都是基于儿童时期自体——自体客体关系的困扰。

四、依附理论

跟动力精神医学相关的第四个主要理论，是基于实证研究的依附理论。所谓依附，是指小孩与照顾者之间相互依存的关系，这种关系用来确保孩子的安全与生存。

本章所说的所有四种理论观点，有某些方面在治疗大多数病人时极可能派上用场了。然而对临床工作者来说，依照病人的实际情况更加灵活的看待和运用这些理论尤为重要。建议在面对不同的病人与不同类型的精神病理时，需要用不同的理论取向来处理。所有的临床工作者都应该小心，不要僵化的把理论硬套在临床表现上，一定要让病人来引领临床工作者，走向任何一个最切合这些临床表现的理论范畴。

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